若葉眼科病院　WAKABA Eye Hospital 東京都 大田区 蒲田 白内障 緑内障 ボトックス治療

　はじめに
　日本では現在全国で５００万人以上の糖尿病患者がいると推定されています。糖尿病は全身に及ぶ合併症を引き起こす怖い病気です。特に「三大合併症」と言われる「網膜症」「腎症」「神経障害」は、発症頻度も高く、重大な慢性疾患です。
　 我が国の失明原因のトップでもある網膜症は、その症状が自覚されないうちに進行し、自覚症状が現れたときには既に失明の危機にひんした状態であることがほとんどです。重症な糖尿病性網膜症になって失明したり失明の危機に迫っている患者は、全糖尿病患者のうち２０％くらいと推定されています。
　 糖尿病にかかってすぐに網膜症になるわけではありませんので、血糖コントロールをしっかりとすれば糖尿病性網膜症が出てくるのを予防することもできます。こうした状態を避けるためにも糖尿病と網膜症に関する知識を十分知ることが大切です。それと同時に早期発見、早期治療が失明防止につながりますので、年に１～２回は眼底検査を受けると良いでしょう。

　●糖尿病性網膜症ってどんな病気？
　目の奥には網膜というカメラのフィルムにあたる膜があり、ここには多くの毛細血管が分布しています。糖尿病患者の血液は糖分を多く含み粘性が高いため、毛細血管を詰まらせたり、血管壁に負担をかけたりします。そのために網膜に必要な酸素や栄養が不足し、眼底出血や硝子体出血などの症状を示す「網膜症」となります。網膜症は進行過程にしたがって「単純型糖尿病性網膜症」「前増殖型糖尿病性網膜症」「増殖型糖尿病性網膜症」の３段階に分けられます。
　　
　１．単純型糖尿病性網膜症
　これは糖尿病によって網膜の毛細血管が傷害されることから始まります。この時点ではまだ自覚症状は全くありません。毛細血管が障害されると網膜に小さな点状出血や、やや大きめの斑状出血が起こったり、毛細血管が膨らんでできる毛細血管瘤などが眼底所見として見えます。
　 また、血管中の水分や脂肪が漏れて出て網膜が水でふやけた状態（浮腫）が見られることもあります。この状態が長く続くと栄養障害を起こして網膜は次第に死んでゆきます。血糖値のコントロール状態により進行の具合は異なりますが、一般に初期の間は網膜症の進行は遅く、数年～１０年以上もかかって徐々に進行し、後期になると急速に視力が悪くなるものが増えてきます。
　２．前増殖型糖尿病性網膜症
　この時期には、脂肪が沈着してできた硬性白斑や血管が詰まってできた綿花状白斑というシミが多くなり、血管が詰まって酸素欠乏になった部分があちこちに出てくるようになると、新生血管が出てくる前段階になります。この段階でも自覚症状はほとんどなく、視力にはあまり影響がありませんが、危険な状態の一歩手前になります。
　 静脈が異常に腫れ上がったり、毛細血管の形が不規則になるため、正確な網膜の状態をつかむために、蛍光眼底血管撮影をすることがあります。これは、腕の静脈に蛍光色素を注射してから眼底写真を撮る検査で、血管だけが浮き彫りになって写りますから、血管の弱い部分やつまった所、新生血管などがよくわかります。
　３．増殖型糖尿病性網膜症
　これは網膜上や視神経乳頭上に新生血管が生えることから始まります。新生血管は１本でも出現すると急速に数が増えてゆきます。新生血管は正常な血管とは異なって弱いので、血液中の蛋白やフィブリ ンが多量に漏れ出て、新生血管の周りに繊維組織を作ります。やがては硝子体出血、増殖膜、網膜剥離という重症な段階へと入っていきます。軽度から高度の視力低下、ときに失明に至る場合もあります。

　これら三段階がどのくらいのスピードで進むかは、人によって違います。一般に、血糖のコントロールがきちんとできている人は進行が遅く、最終末期の状態にまで至らずに、途中で進行が止まり安定することも多くあります。概して比較的若い人（４０～５０歳以下）は進行が速いので注意が必要です。

　●どんな治療をするの？
　内科的な血糖のコントロールが治療の第一です。それと共に止血剤や血管拡張剤などの内服薬を投与して、経過観察を行います。最終末期の状態になる前の、有効な治療法はレーザー光凝固です。レーザー光線で眼底の悪い部分を焼く手術を、レーザー光凝固といいますが、これは新生血管が出てくるのを予防したり、既に出てしまった新生血管を焼きつぶして出血するのを予防する治療です。
　 レーザー治療は、早い時期であれば８０％に有効で、時期が遅くなると有効率は５０％～６０％に低下します。この治療は予防治療なので、レーザー治療を受けたからといって視力が良くなることはありません。時には汎網膜光凝固術という方法で行うこともあります。
　 この方法を行うと中心部は見えますが周辺部が見えなくなり、また暗い所では物が見えにくくなって不便になります。色々と不便になりますが、視力を少しでも保存するためには、やむを得ない大切な治療なのです。
　
　次に繊維が形成された以後の治療ですが、一度形成された繊維は消失しないため、病状の進んだものには光凝固では進行を止めることができない場合があります。硝子体剥離が進行して、網膜剥離や大出血を起こしてくる危険のある場合には、硝子体を切除したり形成された繊維を取り除いたりする硝子体手術を行うことがあります。
　 これは大変細かい操作を必要とする手術で、様々な装置と顕微鏡を使って手術を進めます。この手術の成績は年々向上しており、多くの病院でほぼ８０％の成功率をあげています。
　 しかし、硝子体手術は合併症の多い手術で、時には結果の悪い事もあります。成功率に大きな影響を及ぼすのは、やはり早期治療です。病状が比較的軽い段階で手術をすると、成功率が高く視力も改善されますが、ひどくなってから手術をした場合には、成功率も６０％にまで下がってしまい、視力も0.1以下の何とか自分のことは自分でできる程度の視力にとどまることが多くあります。
　 このような手術を受ける事態にならないように、早めの検査、治療が重要です。

　●糖尿病によるその他の眼の合併症
　糖尿病による眼の合併症には、「糖尿病性白内障」「新生血管緑内障」「眼筋麻痺」などがあります。水晶体が濁る糖尿病性白内障は、老人性白内障と比べると進行スピードが速いのが特徴です。新生血管緑内障は一般にいう緑内障とは違い、虹彩という場所に新生血管という正常では存在しない血管が出てくることにより、眼圧が高くなり視神経が圧迫されて起こる緑内障です。
　 眼筋麻痺は様々な原因によって起こりますが、糖尿病が原因の場合には全身状態の変調による場合が多く、全身状態が良くなれば大抵の場合回復します。但し、神経を養っている血管がつまったり、破れた場合には回復する見込みはほとんどありません。

　糖尿病は働き盛りの年代に発症しやすい病気ですが、糖尿病性網膜症に限らず、全身の様々な場所に多くの障害を引き起こす怖い病気です。症状が出てからでは遅い場合がほとんどなので、糖尿病と診断されたら症状があるなしにかかわらず、定期的に検査を受けることが大切です。

　はじめに
　 昔から「目は心の窓、からだの窓」と言われるように、目の異常がしばしば全身の病気の診断に役立っています。体の中で直接簡単に血管を見ることができる部位は眼底だけです。そのため、全身の血管に異常がおこる病気が眼底検査で発見されることも多いのです。
　高血圧症や動脈硬化症の程度がわかり、定期的に検査をすることにより変化の程度から進行度を判断したり、脳卒中などを予知し予防することにもつながります。

　●高血圧性網膜症 ・高血圧性眼底

　 高血圧がおこる原因は様々ですが、高血圧による眼底の変化はほぼ同様です。全身の動脈の緊張が高まると血圧が上がり、眼底の動脈が細くなったりくびれたりします。この変化の軽い場合を高血圧性眼底といい、変化の度合いがひどく、網膜に出血や白斑、むくみが現れる場合を高血圧性網膜症といいます。
　本人の自覚症状はほとんど無く、目にはなんの異常も感じないことが多いのですが、眼底検査をすると高血圧の程度にしたがって、様々な変化がみられます。
　高血圧性眼底で、もっともよくみられる変化は、網膜の動脈の所々が細くなったり、あるいは全体に細くなったりします。病状がさらに進むと網膜の出血（線状出血や火炎状出血）や、白い斑点（綿花状白斑や硬性白斑）、むくみ（浮腫）などが現れます。きわめて悪化した場合には、視神経乳頭に浮腫を生じます。
　血圧が高いだけなら、血圧を下げる治療で動脈はもとにもどりますが、高血圧が何度も繰り返しおこったり、持続するようになると、動脈の緊張はもとにもどらず弾力を失い、血管壁に変性をもたらす網膜動脈硬化症へと進行します。
　原因となる高血圧症の内科的な治療が、目の治療にもなりますので、定期的に眼科での眼底検査を受けると共に、医師から指導された食事の注意をはじめ、日常生活の改善指導を守ることが大切です。
　●網膜動脈硬化症
　全身の血管は、そのなかを休むことなく血液が流れているため、早くから異常が出やすい組織です。動脈硬化は老化現象の一つと考えられていましたが、近年では若い人にもおこることがわかってきました。
　動脈は弾力性に富み高い血圧にも耐えられるようになっていて、簡単には詰まったり、破れたりはしません。
　しかし何年も高血圧がつづいたりすると、動脈はしだいに弾力を失い、血管壁の性質も変化して厚くなり、もろくなったり、内腔が狭くなったり、詰まったりするといった病的な変化がおこることがあります。この病態を総称して動脈硬化症といいますが、この病変が、網膜に栄養や酸素を送っている網膜動脈におこったものを、網膜動脈硬化症といいます。
　動脈硬化がおこると、動脈の壁が厚くなり、血液の流れが細くなったり、厚くなった動脈壁に静脈が圧迫されるため、動脈と静脈が交差している部分がくびれて見えます。
　この病気の為に視力が低下することはほとんどありませんが、進行すると動脈の内腔が詰まる網膜中心動脈閉塞症や、静脈が強く圧迫されて血流障害がおこる網膜中心静脈分枝閉塞症、眼底出血などが現れ、視力が低下することもあります。
　この病気は高血圧症が網膜動脈におよんでおこるものなので、まず内科で高血圧の治療を受けることが必要です。
　初期の段階で治療を受け、薬だけではなく、食事をはじめとした日常生活の注意をよく守ることにより、悪化を防ぐことが出来ます。
　また、体になにも異常を感じない人でも、中年を過ぎたら、毎年、定期健康診断を受けることが、病状を悪化させないことにつながります。高血圧症や動脈硬化症と診断されたら、医師の注意をよく守り、定期的に眼底検査を受けるようにして下さい。

　【動脈硬化症の予防】
　動脈硬化の発生、進行を早める誘因を危険因子と呼んでいますが、動脈硬化の進行をくい止めるのが予防となる為、危険因子を出来るだけ排除することが重要です。加わる危険因子の数が多いほど、また加わっている期間が長いほど、合併症をおこす危険が高くなります。
危険因子は、その人の生活習慣の中に潜んでいるものが多く、除こうと思えば可能なことが多いのです。

　【動脈硬化の危険因子】
　高血圧症・糖尿病・高脂血症・肥満・多血症・高尿酸血症・ストレス・運動不足・喫煙・アルコール及びコーヒー、砂糖の過剰摂取・低栄養・重労働

　【危険因子を排除する基本】
　・健康的な食事内容を心掛ける
　・毎日適度な運動を心掛ける 
　・アルコールは適量にとどめる 
　・禁煙する

　●網膜とは・・・

　 網膜は、目の奥にある厚さ約０.１～０.４ミリの薄い膜です。ものを見る重要な部分で、内側の神経網膜という９層と外側の網膜色素上皮細胞という１層の二つの膜が合わさってできています。神経が集合している神経網膜には光を感じる細胞が並んでいます。網膜の中で一番重要な部分は、中央にある黄斑部です。黄斑部には、視力や色の識別に関係している細胞があります。

　●網膜剥離とは・・・

　 様々な原因によって神経網膜が網膜色素上皮細胞からはがれ、硝子体の中に浮き上がってしまうのが網膜剥離です。
原因として最も多いのは、網膜が変性を起こしてもろくなり、そこが自然に破れて孔があいて起こる、裂孔原性網膜剥離と呼ばれるものです。
網膜が剥離を起こすと、光や色を感じる働きがなくなり、視力に障害を起こします。
　●網膜剥離の症状
　 この病気の初期には、目の前に綿ぼこりのようなものが浮かんで見える飛蚊症や、目をつぶっていても光がちかちか見える光視症を感じることが有ります。
もっともはっきりした自覚症状は、視野障害で、視野が一方から欠けてきたり、見ているものの一部が見えないなどのことです。
剥離が黄斑部にまでおよぶと、ものが歪んで見えたり、字がはっきり見えないといった視力の低下を起こします。
「飛蚊症」「光視症」「視野欠損」「視力低下」などの症状があれば検査を受けましょう。

※間違えやすい症状・・・加齢にともなう眼の老化現象
・生理的飛蚊症
硝子体は年をとると、繊維の一部が濁ってきます。そして濁った部分が網膜に影を映す事があります。これは加齢による生理的な現象で、病気ではありません。しかし、黒い点の数が増えたり、視力が急に落ちたときには、出血や網膜剥離などがおこっている可能性があるので、すぐに診察を受けて下さい。
・後部硝子体剥離
若い頃には硝子体が眼球の中にいっぱい詰まっていて、網膜との間にはすき間がありません。ところが、人によっては年を取るにつれて硝子体が液状に変化し、網膜から浮き上がってしまう場合が有ります。これを後部硝子体剥離といいます。
網膜と硝子体の間に癒着があると、硝子体が網膜を引っ張り、この時に光が走るように見えることがあります。後部硝子体剥離自体は、一部の人に起こる正常な現象ですが、この癒着が強い場合には、硝子体が網膜を強く引っ張り、網膜剥離を起こす事があります。

　●網膜剥離の検査
　最も大切な検査は眼底検査です。これは、点眼薬を使い瞳孔を開いて、眼底の様子を調べる検査です。白内障や硝子体出血などで眼底が見えにくい場合には、超音波検査を行います。
見えない部分の位置を調べるために、視野検査を行うこともあります。
　●網膜剥離の治療
　眼底検査をして網膜剥離とわかったときには、手術を行います。症状や剥離の進行状況によって、手術の方法は異なります。
　主な手術の方法として、網膜の裂け目や孔の周囲をレーザー光でふさぐ「光凝固術」、剥離した網膜を、シリコンや特殊なガスなどを使って元の位置に戻す「網膜復位術」、網膜に裂け目ができたときに出血を伴った場合に、濁った硝子体を取り除く「硝子体手術」があります。

　※手術後におこる合併症
　・増殖性硝子体網膜症
　通常の網膜剥離の手術を行い、いったん治癒しても、網膜の表面や裏に細胞が増殖して繊維組織ができ、網膜剥離を起こすことがあります。
　非常にまれな経過ですが、増殖性硝子体網膜症にかかると、手術を繰り返し行わなければならないことがあります。

　はじめに
　 日本における失明原因のトップは糖尿病性網膜症ですが、欧米では「加齢性黄斑変性症」が第一位です。 もともと日本人にはあまり見られなかったこの病気ですが、最近では中年期の５０歳代から増え始め、高齢化と同時進行するかのように急増しています。
　急増の影には、食生活の欧米化が影響しているのではないか、とみられています。

　●加齢性黄斑変性症ってどんな病気？
　 加齢黄斑変性にはふたつのタイプがあり、視力の経過や治療手段が異なります。
黄斑の組織が加齢とともに萎縮してくるタイプ（萎縮型）と、健康な状態では存在しない新しい異常血管が、黄斑部の脈絡膜から発生し、網膜側に伸びてくるタイプ（滲出型）です。

　前者（萎縮型）は、症状の進行はゆっくりで、萎縮部分が拡大し中心窩にかからない限り、高度の視力障害には至りません。
　後者（滲出型）は、萎縮型より進行が早く、新生血管の成長とそこからの出血や滲出物により、視力低下やものがゆがんで見える、中央の視野が欠ける、などの症状が悪化し、高度の視力障害が残ってしまいます。 
　目の老化現象のひとつではありますが、なぜ特定の人だけに発症するのか、理由は定かではありません。
　危険因子のいくつかは考えられており、動脈硬化や高血圧などの循環器障害、喫煙、太陽光の多少、あるいは栄養状態、遺伝なども関与していると考えられています。また、男性は女性の３倍の発症率ともいわれています。
　進行すると視力が次第に低下し、視力が１.０以上あった人でも、０.１まで低下し、最終的には、それ以下になってしまいます。現在のところ、様々な治療法が試みられていますが、進行を止めるだけで精一杯で、根治治療は確立されていません。
　老化は体全体に起こるもので、網膜も例外ではなく、大事な黄斑部も老化します。生理的な老化の範囲であれば特別に治療する必要は有りませんが、病的な老化現象として新生血管が発生し、網膜を浸食する滲出型の場合には、早期治療が大事になります。

　眼底検査をする事により、早期発見が可能です。
　「物がゆがんで見える」、「視力が低下したようだ」、などの気になることがあれば、すぐに眼科を受診してください。なにも自覚症状がない人でも、50歳を過ぎたら一度、眼底検査をしてもらったほうがよいでしょう。また、検査の結果、老化に基づく所見があれば、定期的な眼底検査が必要です。

　黄斑変性は、最初は片目に起こることが多く、経過とともに４割の人がもう片方の目にも発症するといわれています。それだけリスクが高いことを理解して、定期的に医師に診てもらいましょう。
　特に滲出型の場合には、１度かかると再発しやすく、もう片目にも発症しやすいので定期的に眼底検査を受けることが必要です。

　バランスのとれた食事をすることも目の健康を保つために役立ちます。穀類、貝類、根菜類などに含まれる亜鉛や抗酸化作用のあるビタミンＣ、Ｅとβカロチンがよいとされているので、積極的に食べるようにし、バランスのとれた食事を心がけましょう。